某公司使用这样一个零件，工人在装配时，经常出现位置装反的情况。管理人员对工人反复进行质量意识教育，甚至对操作者进行了考核，但装反的问题依然时有发生。
后来，公司领导外出参加了《丰田质量管理》的培训，回到公司后，就召集了相关干部，对上述的这个问题进行了分析。领导先将五个零件放在了会议桌上，然后问道：“员工为什么出现操作错误？”有人立刻回答：“因为员工的质量意识薄弱，不遵守操作规程，所以出现了错误。”领导沉默了一会，一字一顿的说道：“如果由在座的诸位，去现场装配这个零件，连续干上10天，你们能否保证不装反？”一边说着，一边指向桌面上随意放置的五个零件。“看来人无完人，谁都没有把握做到，那么，凭什么要求员工做到？”紧接着，领导话题一转说：“我出去参加培训后，懂得了一个道理，员工的问题就是管理者的问题，员工的错误，是管理者只提出要求，而没有给出有效方法造成的。下面，请各位用30分钟时间，到现场观察员工为什么会出错，并提出切实的解决方案。”30分钟很快就过去了，参会人员一边讨论着，一边回到了会议室。设计人员率先发言：“这个零件的上下部分直径一致，员工不留心就容易装反，所以可以让有’槽’的一边直径大于钢板孔径，就能避免操作出错。”工艺人员继续发言：“可以在装配定位的时候，加上一个识别环槽的定位，如果装反，那么零件就装配不进去。”
“非常好，”领导很满意下属们的理解转化能力，“不过，还有没有更简单，快速见效的方法呢？”
一位坐在后排，正在实习中的大学生怯怯的举手，请求发言。“我就在干这个活，每天要做上百次这个零件的装配，很难始终关注装配正确与否，如果零件摆放混乱，就容易出错。能否让转运箱中的零件摆放方法一致，我们一拿起来，就是正确的装配位置呢？”“好，这个方法可以立刻使用，而且成本最低。”领导当机立断的表态，“你们几个，先从零件转运的摆放方法开始改进，将这个措施立刻贯彻下去。”丰田的TQM体系落实到现场，就是实现‘自工程完结’，即‘质量在工序内保证’。其手段不是依靠加强检验，而是识别影响本工序质量的影响要素，在各个职能部门协同努力下，让本工序不管谁来操作，只要符合‘作业要领’，就必然做出合格的产品。影响工序质量的有三类要素：设计要素、生技要素、制造要素。条件明确有工程能力
不发生误次品、工程遗漏等的工程设计
产生不良品时、自动停止生产线与设备的生技构造
维修基准明确
建立一个能充分提出意见的体制，共同为“品质的易造性”而进行改善。最终实现‘不制造不合格、不接受不合格、不流出不合格’。
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